ケアプランとは？目的・種類・作成の流れをわかりやすく解説

ケアプラン（介護サービス計画書）は、介護保険サービスを利用するうえで土台となる「支援の設計図」です。本人の心身状態や生活環境、希望を踏まえ、目標と具体的な支援内容を整理します。
この記事では、ケアプランの目的・必要になるケース・種類・作成できる人、さらに作成の流れと居宅サービス計画書（第1表〜第7表）の役割までを一気に整理します。セルフケアプランの注意点や、作成後の変更対応もあわせて解説します。

本記事は以下のデータを参照して執筆しています。
（参照：厚生労働省「居宅サービス計画書標準様式及び記載要領」）
（参照：厚生労働省「介護支援専門員（ケアマネジャー）」）

ケアプラン（介護サービス計画書）の基礎知識

まずは「ケアプランとは何か」を押さえ、何のために作られ、どんな場面で必要になるのか、似た書類との違いまで整理します。

ケアプランは、介護保険サービスを「何のために」「どのくらい」「誰がどう支えるか」を、本人の生活に合わせて組み立てる計画書です。介護はサービスを足し算するだけだと、生活がサービス中心になったり、逆に必要な支援が抜けたりします。ケアプランは、その人の暮らしを守る視点で、支援を整理するために作られます。

ケアプランがあることで、本人・家族・ケアマネジャー・介護事業所・医療職など、関わる人が同じ目標と役割分担を共有できます。結果として、支援の重複や漏れを減らし、状態変化が起きたときも「何をどう見直すべきか」を話し合いやすくなります。

ケアプランの目的

ケアプランの目的は、本人ができることを活かしながら、自立支援とQOL（生活の質）の維持・向上につなげることです。介護が必要になっても、生活の主役は本人であり、支援は「できない部分を補う」「危険を減らす」「できることを増やす」ために設計します。

計画の中心になるのが、長期目標と短期目標です。例えば「自宅で暮らし続ける」という長期目標に対して、「入浴を安全に行う」「買い物に行ける日を増やす」といった短期目標を置き、訪問介護やデイサービス、福祉用具などを組み合わせます。目標が明確だと、サービスの目的がぶれにくく、利用者の納得感も高まります。

ケアプランが必要になるケース

原則として、要介護・要支援の認定を受けた人が介護保険サービスを利用する場合、ケアプランが必要です。ケアプランがないと、介護保険でサービスを組み合わせて使う手続きが進められず、必要な支援が受けにくくなります。

必要になる場面は大きく分けて在宅（居宅）・施設・介護予防の3つで、利用形態により書類の種類や作成主体が変わります。在宅なら居宅サービス計画書、施設なら施設サービス計画書、要支援なら介護予防サービス・支援計画書が中心になります。

ケアプランと介護計画書の違い

ケアプランは、生活全体の目標と、サービスの組み合わせを示す上位の計画です。例えるなら、目的地とルートを決める「設計図」にあたり、本人の希望と現状を踏まえて、支援の方向性を定めます。

一方で介護計画書（個別援助計画）は、各サービス事業所が、ケアプランに基づいて「現場で何をどう実施するか」を具体化した実行計画です。訪問介護なら支援手順や時間配分、デイサービスなら活動内容や見守り方法など、提供の中身がより細かく書かれます。

項目	ケアプラン（介護サービス計画書）	介護計画書（個別援助計画）
目的	利用者の生活全体の目標・サービスの組み合わせを整理	ケアプランに基づく具体的な支援内容・実施方法を決定
作成者	ケアマネジャー（介護支援専門員）等	各サービス事業所（訪問介護・通所介護など）
内容	基本情報・課題分析・援助方針・サービス利用計画	提供するサービスの手順・担当スタッフ・注意事項
イメージ	「設計図」	「実行プラン」

ケアプランの種類

ケアプランは利用場所や認定区分によって様式・目的が異なります。代表的な3種類を押さえると全体像が理解しやすくなります。

種類	対象者	主な作成者	目的
居宅サービス計画書	要介護1〜5	居宅介護支援事業所のケアマネジャー	在宅生活の継続支援
施設サービス計画書	要介護1〜5（施設入所者）	施設のケアマネジャー	施設内でのその人らしい生活の実現
介護予防サービス・支援計画書	要支援1・2	地域包括支援センター	生活機能の維持・向上・要介護化の予防

居宅サービス計画書

居宅サービス計画書は、要介護1〜5の人が在宅生活を続けるための計画です。本人の暮らし方や住環境、家族の介護力を踏まえ、必要なサービスを組み合わせて生活の安定を図ります。

一般的には居宅介護支援事業所のケアマネジャーが作成します。本人・家族の希望を聞き取り、訪問・通所・短期入所などを調整し、無理なく続く形に落とし込みます。

施設サービス計画書

施設サービス計画書は、要介護1〜5の人が施設サービスを利用する際の計画です。生活の場が施設になるため、家事支援のような在宅特有の項目よりも、施設内での生活リズム、尊厳の保持、医療連携、安全確保などが重要になります。

作成は施設のケアマネジャーが中心となり、介護職・看護職・リハビリ職などと連携して進めます。本人の「これまでの暮らし」を施設生活の中でどう再現するかが、満足度と安定に直結します。

介護予防サービス・支援計画書

介護予防サービス・支援計画書は、要支援1・2の人を対象に、生活機能の維持・向上を目的として作成されます。介護量を増やすよりも、今ある力を活かして「できることを減らさない」「できることを増やす」視点が中心です。

地域包括支援センターなどが中心となり、介護予防ケアマネジメントとして計画を立てます。医療・福祉・地域資源をつなぐ役割が大きく、制度内のサービスだけでなく、地域活動や見守りなども含めて検討されます。

ケアプランを作成できる人

ケアプランは原則として専門職が作成しますが、条件によっては利用者・家族が自分で作る方法（セルフケアプラン）もあります。まずは認定区分（要介護か要支援か）で、どこが窓口で誰が作成主体になるのかを確認しましょう。

ケアマネジャーが作成する（要介護1〜5）

要介護1〜5の場合、居宅介護支援事業所などのケアマネジャー（介護支援専門員）が作成するのが一般的です。本人・家族の意向を聞き取り、アセスメントを通じて課題とニーズを整理し、計画に落とし込みます。なお、ケアプランの作成費用は介護保険から給付されるため、現在は利用者の自己負担はありません。

地域包括支援センターが作成する（要支援1・2）

要支援1・2の場合は、地域包括支援センターが中心となって介護予防ケアマネジメントを行い、計画を作成します。地域包括は、介護だけでなく医療・福祉・生活支援の相談を受ける総合窓口でもあります。

地域包括支援センターには、保健師・社会福祉士・主任ケアマネジャーなどが配置され、多面的に支援を検討します。なお、自治体によっては委託を受けた居宅介護支援事業所が一部を担うこともありますが、相談の入口は地域包括で問題ありません。

利用者・家族が作成する（セルフケアプラン）

セルフケアプランは、利用者・家族が主体で計画を作り、必要書類の準備、事業者との調整、手続きや管理まで行う方法です。希望を反映しやすく、決め方に納得しやすいのは大きな利点です。

一方で負担は軽くありません。制度の理解、支給限度額の確認、サービスの比較検討、連絡調整、変更時の再手続きなど、継続的な実務が必要です。特に、緊急時対応やリスク管理まで設計できないと、家族の負担が急に膨らむことがあります。実際に利用される割合は非常に少ないため、まずはケアマネジャーや地域包括支援センターへの相談をお勧めします。

ケアプラン作成の流れ

ケアプランは「聞き取り→分析→原案→会議→同意→利用→確認・見直し」というプロセスで作られ、作成後も継続的に更新されます。

ステップ	内容	ポイント
① インテーク	初回面談・相談受付	困りごと・希望・家族状況を具体的に伝える
② アセスメント	自宅訪問・課題分析	「課題」と「ニーズ（したいこと）」を分けて把握
③ 原案作成	長期・短期目標の設定とサービス組み合わせ	優先順位を明確に反映させる
④ サービス担当者会議	関係者との原案検討・合意形成	事業所の視点でリスクや実行可能性を確認
⑤ 同意・交付・利用開始	署名・押印・各事業者への交付	個別援助計画の作成後にサービス開始
⑥ モニタリング・見直し	月1回以上の状況確認と計画修正	変化が起きたら早めにケアマネに連絡する

インテーク（初回面談）

インテークは初回の相談・面談で、困りごとや生活状況、希望を確認する出発点です。ここでの情報が薄いと、後の計画が「一般的にはこう」という型にはまり、本人に合わない支援になりやすくなります。

面談では、本人の状態だけでなく、家族の介護力や緊急連絡体制、どこまで家族が担えるか、何が負担になっているかも確認します。介護は家族状況で成立条件が変わるため、遠慮せず現状を共有することが大切です。

アセスメント（課題とニーズの把握）

アセスメントは、自宅訪問などで心身状況・生活環境・ADL/IADL・認知面・社会資源・リスクを整理し、課題とニーズを明確にする工程です。課題は「困っていること」、ニーズは「どう暮らしたいか」で、両方を分けて扱うのがポイントです。

例えば「一人で入浴できない」は課題ですが、ニーズは「自宅で気持ちよく入浴したい」「転ばずに清潔を保ちたい」かもしれません。ニーズが見えると、支援が単なる介助ではなく、本人の生活の再設計になります。

ケアプラン原案の作成

ケアプラン原案は、アセスメント結果と主治医意見書などを踏まえ、長期目標・短期目標、サービス内容、頻度、期間、役割分担を整理して作ります。目標が曖昧だとサービスが増えやすく、逆に必要性が説明しづらくなります。

作成時は、優先順位を反映させることが重要です。安全確保が最優先なのか、家族負担の軽減なのか、社会参加なのかで、選ぶサービスや順番が変わります。全部を一度に解決しようとすると、生活が忙しくなり継続できないケースもあります。

サービス担当者会議

サービス担当者会議は、本人・家族・ケアマネジャー・サービス事業者・必要に応じ医療職などが集まり、原案の妥当性と実行可能性を検討する場です。現場で起きやすいリスクや、提供上の制約がここで具体化されます。

例えば、入浴介助を訪問介護で想定していても、住環境や時間帯によっては危険が増すことがあります。事業所側の視点を入れることで、安全性と継続性が上がります。

合意・交付・サービス利用開始

最終内容に本人・家族が同意し、署名や押印などの手続きを経てケアプランを交付します。ケアプランは本人にも渡され、サービス事業者も同じ内容を基に準備を進めます。

事業者はケアプランを受けて、介護計画書（個別援助計画）を作成し、契約後にサービス利用が開始されます。つまり、ケアプランはスタートの合図であり、現場の具体策はこの後に整備されます。

モニタリングと見直し

モニタリングは、利用状況・満足度・目標達成度・心身や環境の変化を定期的に確認し、必要に応じてケアプランを修正することです。目安として月1回など、継続的な確認が行われます。

見直しの観点は、目標に近づいているかだけではありません。サービスが負担になっていないか、家族の疲労が増えていないか、リスクが高まっていないかを早めに捉えることが大切です。生活は変化するため、プランが合わなくなるのは自然なことです。

ケアプラン（居宅サービス計画書）の書き方

居宅サービス計画書は標準様式（第1表〜第7表）で構成され、作成順や各表の役割を理解すると読み解き・確認がしやすくなります。

表番号	名称	主な内容	共有先
第1表	居宅サービス計画書（1）	基本情報・総合的な援助方針・目標期間	本人・家族・事業者
第2表	居宅サービス計画書（2）	課題（ニーズ）・長期目標・短期目標・サービス内容	本人・家族・事業者
第3表	週間サービス計画表	週単位のサービス配置・生活リズム・家族支援	本人・家族・事業者
第4表	サービス担当者会議の要点	会議の出席者・検討内容・決定事項・役割分担	ケアマネ保管
第5表	居宅介護支援経過	相談・調整・モニタリングの時系列記録	ケアマネ保管
第6表	サービス利用票	月間サービス予定（事業所・日時・回数）	本人・家族・事業者
第7表	サービス利用票別表	単位数・費用・支給限度額との照合・自己負担の見通し	本人・家族・事業者

（出典：厚生労働省「居宅サービス計画書標準様式及び記載要領」）

第1表「居宅サービス計画書（1）」の書き方

第1表では、利用者の基本情報、生活上の課題の概要、総合的な援助方針、目標期間などを簡潔にまとめます。ここは細部よりも、支援の方向性を誤解なく伝えることが大切です。

本人の意向と家族の意向は、同じでないことも多いため、書き分けが重要です。例えば本人は「一人でやりたい」、家族は「安全のため見守りを増やしたい」と考える場合、両者の落とし所を方針として示すことで、支援がぶれにくくなります。

第2表「居宅サービス計画書（2）」の書き方

第2表は、課題（ニーズ）から長期目標、短期目標、サービス内容へと流れで具体化します。重要なのは「誰が・何を・どのくらい・どんな点に注意して」支援するかが、生活場面に結びついていることです。

目標は達成時期の目安と、評価方法をセットにすると形骸化しにくくなります。例えば「転倒なく入浴できる」なら、転倒の有無だけでなく、本人の不安感や介助量の変化なども評価材料になります。

第3表「週間サービス計画表」の書き方

第3表は、週の生活リズムに沿って、サービス提供時間と内容、本人の活動、家族支援を配置します。予定表として見ると、生活が現実的に回るかどうかが一目で確認できます。

作成時は、過密や空白がないかを確認します。サービスが集中すると疲労や拒否が出やすく、逆に空白が続くと不安や事故リスクが高まることがあります。通院、リハビリ、休息、食事など、生活の優先事項とのバランスが鍵です。

第4表〜第7表の役割

第4表はサービス担当者会議の経緯・決定事項の記録、第5表は支援経過（相談・連絡調整・モニタリングの時系列記録）です。両表はケアマネジャーが保管し、支援の根拠を残す役割を担います。後から見返したときに「なぜこの支援になったのか」がわかるよう、事実と評価を分けて記録することが重要です。

第6表は月間のサービス利用予定（事業所・日時・回数）、第7表は単位数・費用・支給限度額との照合です。第7表が現実的でないと、途中でサービスを減らさざるを得なくなることがあります。上限超過リスクと過不足の両面から確認することが大切です。

満足できるケアプランにするポイント

「作って終わり」ではなく、本人の希望と現実の生活をつなげ、納得して使い続けられるプランにするためのコツを整理します。

希望と優先順位を整理して伝える

困りごと（できないこと）だけでなく、望む生活（したいこと）を言語化して伝えると、プランの質が上がります。例えば「歩けない」ではなく「近所のスーパーに行きたい」「孫の行事に参加したい」のように、生活の目的があると支援が具体的になります。

優先順位も重要です。安全、在宅継続、家族負担、社会参加など、何を最優先にするかでサービス設計は変わります。譲れない条件（例：午前は休みたい、費用はこの範囲にしたい）を最初に共有すると、調整が早くなります。

定期的に見直すタイミング

見直しは原則的な時期だけでなく、生活の節目で行うと効果的です。状態変化、退院、転倒、食欲低下などがあれば、早めに支援を組み替える必要があります。

家族の介護力が変わったときも重要なタイミングです。就労状況の変化、同居家族の体調不良などで、これまでの前提が崩れると、在宅生活が急に不安定になります。目標達成・未達、サービスが合わない、費用負担が重いと感じたときも見直しどきです。モニタリング時に要望を伝えると調整が進みやすく、小さな修正で生活を安定させられます。

ケアプラン作成後に起こる変更への対応

曜日変更や時間の調整、回数の小さな増減など、支援の目的や大枠が変わらない場合は、軽微な変更として対応できることがあります。一方で、目標が変わる、サービスの組み合わせが大きく変わる、リスクが増して安全対策が必要になるなどの場合は、担当者会議を開いて再検討し、再同意が必要になります。

要介護度が変わると利用可能なサービスの考え方や支給限度額が変わります。認定結果を確認したら速やかにケアプランを再設計する必要があります。特に、要支援と要介護の行き来や、要介護度の上がり下がりは、生活の支え方そのものが変わるサインです。

ケアプランについてよくある質問

ケアプランに関して、利用者・家族から多く寄せられる疑問をQ&A形式で整理します。

まとめ：ケアプランの目的・種類・作成の流れを押さえよう

ケアプランとは、介護保険サービスを適切に組み合わせ、本人の自立支援と生活の質を守るための「支援の設計図」です。目標と具体的支援内容を明確にし、多職種で共有することで、漏れや重複を減らし、安定した支援につながります。

ケアプランには、居宅サービス計画書、施設サービス計画書、介護予防サービス・支援計画書の種類があり、認定区分と生活の場によって作成主体や視点が変わります。居宅サービス計画書の第1表〜第7表は、目標、予定、記録、費用の整合を取るための構造として理解すると確認しやすくなります。利用開始後もモニタリングをしながら調整を進めていくことで、納得できるケアプランに近づいていきます。

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