ケアマネのケアプラン作成ガイド｜書き方・文例・作成後の運用まで

ケアプランの作成は、ケアマネジャーの仕事の中でも最も根幹となる業務です。利用者の意向と生活課題を整理し、目標とサービスを一本の筋でつなぎ、担当者会議で合意を取り、開始後も更新し続ける。この一連の流れを設計する力が、ケアマネとしての実力を決めます。

本記事では、ケアプラン作成の全体プロセス（アセスメント・原案・担当者会議・目標設定・文例・モニタリング）を、ケアマネの実務視点で一連に整理します。居宅サービス計画書（第1表〜第7表）の書き方や、ケース別の文例も含めて解説します。

本記事は以下のデータを参照して執筆しています。
（参照：厚生労働省「居宅サービス計画書標準様式及び記載要領」）
（参照：厚生労働省「ケアプラン点検について」）

ケアマネジメントプロセスの全体像

ケアプランの作成は、単体の書類作成ではなく「インテーク→アセスメント→原案→担当者会議→交付→モニタリング→見直し」という循環の中に位置づけられます。各ステップが前後に連動しているため、全体の流れを先に押さえておくと、各作業の目的がはっきりします。

ステップ	主な作業	実務上のポイント
① インテーク	初回面談・希望と困りごとの把握	要望をサービス名に置き換えず、背景にある生活課題を拾う
② アセスメント	心身・環境・家族状況の課題分析	「課題（できないこと）」と「ニーズ（したいこと）」を分けて整理する
③ ケアプラン作成	目標・サービス・役割分担の設計	ニーズの優先順位付けと費用・負担の見える化まで行う
④ 担当者会議	関係者との原案検討・合意形成	提供可否・実行可能性を事業者視点で確認。計画倒れを防ぐ
⑤ 同意・交付	本人署名・各事業者への交付	交付は運用のスタート。評価指標と確認タイミングを先に決める
⑥ モニタリング	月1回以上の状況確認と見直し	本人の遠慮に気づく観察力。数字より生活の変化を捉える
⑦ 再アセスメント	必要に応じた目標・サービスの組み替え	変化が起きたら立ち返る。最初から完璧を目指さず評価しやすい設計にする

アセスメント（課題分析）で押さえる項目

アセスメントは項目を埋める作業ではなく、望む生活と現状のギャップからニーズを抽出するための分析です。ここが浅いと、その後のプラン全体がずれます。

まず心身状態として、ADLとIADL、既往歴・疾患、服薬、認知機能や精神面、痛みや倦怠感の有無を押さえます。ここが曖昧だと、支援量の過不足や事故リスクの見立て違いが起きます。次に生活歴と価値観です。同じADLでも、本人が大事にしてきた役割や日課が違えば、優先すべき支援は変わります。本人の意向はできるだけ言葉のまま拾い、家族の意向とズレがある場合は、どこが違うのかを分けて整理します。

家族や支援体制、住環境とリスクの確認も欠かせません。転倒しやすい動線、夜間照明、浴室やトイレの段差、独居での熱中症リスク、虐待の兆候などは、課題化しないと支援につながりません。インフォーマル支援（近隣の見守り、地域サロン、配食など）と医師の指示・医療連携情報も合わせ、強みと阻害要因を整理してニーズに落とし込みます。

ケアプラン原案の作り方

原案はアセスメントで抽出したニーズを軸に、目標→サービス→役割分担を整合させ、担当者会議で検討できる形に整えます。

原案作成では、ニーズを広げすぎず、生活に直結する課題から優先して構造化します。ニーズが複数あっても、共通の背景要因があることが多いため、根っこをつかむとプラン全体がシンプルになります。例えば「外出できない」「食事が不規則」「閉じこもり」は、転倒不安や抑うつ、薬の影響が関係していることがあります。

目標はサービスを入れる理由そのものです。本人の意向を起点に、評価できる言葉に整え、各サービスがどの目標のどの部分を支えるかが分かるように配置します。サービス提供者が読んだときに、何を意識して関わればよいかが伝わる文章が必要です。

原案段階で、費用と負担も見える化します。単位数や自己負担だけでなく、家族の送迎や見守り時間などの隠れた負担も含めて調整すると、導入後の継続性が上がり、結果として本人の生活が安定します。

担当者会議で決めること

担当者会議は、原案を実行可能な計画に仕上げる場です。本人・家族・各事業者が同じ情報を共有し、誰が何を担うかをすり合わせます。

ここで確認すべきは、ニーズと課題の捉え方が一致しているか、目標が妥当か、サービスの提供可否（曜日・時間・頻度・加算要件など）に無理がないかです。提供条件が合わない場合は、代替案や導入順序をその場で検討し、計画倒れを防ぎます。必要に応じて医師や看護、リハ職の意見も取り入れ、医学的リスクと生活上の工夫を両立させます。

緊急時の連絡・医療連携、事故や虐待などのリスク対応も会議で具体化します。連絡先だけでなく、どの症状が出たら誰がどう動くかまで合意しておくと、現場の迷いが減り、本人の安全につながります。最後に次回見直しの目安と、会議後の宿題を明確にして閉じることが重要です。

目標設定（長期目標・短期目標）の書き方

目標は本人の意向に沿い、達成可能で評価できる形にします。行動が分かる表現にし、条件と期間を添えると評価がぶれません。例えば「歩けるように」ではなく、「屋内を杖で10m、転倒なく移動できる」など、支援者間で同じ絵が描ける書き方にします。

長期目標は、本人が望む暮らしの到達点です。生活の文脈で書くと、サービスが目的化しにくくなります。短期目標は、数週間〜数か月で到達する中間ゴールとして、長期目標につながる要素に分解します。短期目標を積み上げた先に長期目標がある構造を意識します。

注意点は、サービス量を目標にしないことです。「週3回デイに行く」は手段であり、目的は「昼夜逆転を整え、活動量を増やす」などです。自立支援やQOL向上の根拠を添えると、本人への説明がしやすく、見直し時も判断が速くなります。

想定ケース	ニーズ	長期目標例	短期目標例（2か月）
排泄（転倒不安）	トイレで排泄したいが立ち上がりにふらつきがある	手すりを使い安全にトイレ移動し、日中はトイレで排泄できる	声かけでトイレへ移動し、立ち上がり時のみ軽介助で排泄できる
認知症（服薬・不安）	安心して在宅生活を続けたい、服薬忘れや火の元が心配	安心できる見守り体制のもと、本人の楽しみを続けながら在宅継続できる	専門職の声かけで服薬確認し、飲み忘れを週〇回以内に減らす
福祉用具（夜間排泄）	夜間のトイレ移動が不安で失禁が増えている	安全に排泄でき、失禁による皮膚トラブルを予防できる	手すりの握り方と立ち座り手順を習得し、見守りでトイレ移動できる
パーキンソン病	症状変動に合わせた在宅継続	症状変動に合わせた支援体制で、本人が選ぶ生活を続けられる	オン時間に家事・更衣を集中し、オフ時間は転倒予防を優先する
閉じこもり（独居）	このままではいけないが何から始めればよいかわからない	週1回以上外出する機会をつくり、心身ともに健康的な生活を送る	週2回のデイサービスで他者と会話し、レクリエーションに1回以上参加する

サービス内容の調整と優先順位付け

優先順位は、緊急度（生命・安全）、重要度（生活維持）、本人希望の順で整理すると判断しやすくなります。例えば転倒リスクが高い場合、まず住環境調整や福祉用具で安全を確保し、その上で家事支援や社会参加を組むほうが、結果的に中断が少なくなります。

介護保険サービスだけで埋めようとせず、保険外資源も組み合わせます。配食、家族や近隣の協力、地域の通いの場などを活用できると、費用と支援負担のバランスが取りやすく、本人の役割やつながりも保ちやすいです。

調整では、家族負担、費用（単位数と自己負担）、提供可能枠、通院やリハなど医療予定、導入順序を同時に見ます。例えば、手すりやポータブルトイレを先に導入して動作が安定すれば、訪問介護の介助量を見守り中心にできるなど、支援の質と量を最適化できます。

居宅サービス計画書の書き方（第1表〜第7表）

第1表〜第7表は意向→方針→目標→サービス→スケジュール→記録がつながるように、用語と論理の整合性を最優先に作成します。第1表と第2表で方向性と中身を決め、第3表以降で実施計画と記録に落とし込むイメージです。どの表も単独で完成させるのではなく、同じ言葉が同じ意味で使われているかを最後に通しで確認します。

表番号	名称	主な内容	作成の実務ポイント
第1表	居宅サービス計画書（1）	基本情報・総合的な援助方針・目標期間	本人と家族の意向を必ず書き分ける。緊急時対応・医療連携を方針に入れる
第2表	居宅サービス計画書（2）	ニーズ→長期目標→短期目標→サービス→担当→留意事項	ニーズからサービスまで「矢印」でつながるか確認。「見守り」は場面と内容を具体化する
第3表	週間サービス計画表	週単位の生活リズム・サービス配置	過密・空白がないか。通院・休息・楽しみも入れて持続可能か確認する
第4表	サービス担当者会議の要点	会議の検討内容・決定事項・役割分担	「なぜこの結論か」が後から追えるよう記録。担当変更時の引き継ぎに活きる
第5表	居宅介護支援経過	相談・調整・モニタリングの時系列記録	事実と判断を分けて記載。プラン運用の品質管理になる
第6表	サービス利用票	月間サービス予定（事業所・日時・回数）	変更が出やすい時期は差分が追えるようにする
第7表	サービス利用票別表	単位数・費用・支給限度額との照合	上限超過リスクと過不足の両面から確認。途中でサービスを削らなくて済む設計にする

第1表の書き方（基本情報・課題・目標）

第1表は、本人像と支援方針の土台です。認定情報、生活状況、家族構成などの基本情報は正確性が最優先で、間違いがあると全職種の判断に影響します。特に同居か別居か、主介護者の就労状況、緊急連絡先は更新漏れが起きやすいので注意します。

本人と家族の意向は、できるだけ具体的に書き、可能なら本人の言い回しを残します。意向は希望だけでなく、不安や避けたいことも含めると、サービス選定の根拠になります。家族の意向が強い場合でも、本人の意思を分けて記載し、合意形成の材料にします。

総合的援助方針では、課題と目標に至る根拠を短くまとめます。転倒や誤嚥、虐待、熱中症などのリスク配慮、医療連携の要点、緊急時の連絡方針を入れ、何を大事に支援するのかが一読で分かる文章にします。

第2表の書き方（サービス内容・援助方針）と文例

第2表は、ニーズからサービスまでの筋を通す表です。ニーズ（課題）→長期目標→短期目標→サービス内容（種別・頻度・時間）→担当者→留意事項の順に、矢印でつながるように書きます。どこかが飛ぶと、なぜそのサービスなのかが説明できなくなります。

援助方針は、何を・どの方法で・どの程度介助や見守りをするかを具体化します。例えば「排泄介助」ではなく、「日中はトイレまでの移動を見守り、立ち上がり時のみ軽介助。夜間はポータブルトイレ使用を促し、転倒予防のため足元灯を点灯」といった形にすると、現場の迷いが減ります。

文例として評価可能な表現が基本です。例えば「手すりを使用し安全にトイレ移動し、日中はトイレで排泄できる」「週2回の通所で下肢筋力訓練を行い、屋内移動のふらつきを減らす」など、条件と行動がセットになっている文章にします。

第3表〜第7表の要点

第3表は週間の生活リズムとサービス配置を見える化します。サービスだけで埋めず、通院、家事、家族との時間、本人の楽しみなども配置すると、過密や空白が分かり、継続しやすい計画になります。移動負担が大きい人は、外出が連続しないように調整します。

第4表は担当者会議の論点、決定事項、役割分担、次回までの宿題を記録します。後から確認したときに、なぜその結論になったのかが追える形にしておくと、担当変更や急変時の引き継ぎがスムーズです。

第5表は連絡調整や相談、判断根拠を時系列で残す記録で、プラン運用の品質管理になります。第6表と第7表は月間の利用予定と単位数・費用を整合させ、変更時に差分が追えるようにします。予定変更が多いケースほど、記録の一貫性がトラブル防止に直結します。

ケアプランの文例（よくあるケース別）

文例はそのまま転用せず、本人の生活背景・リスク・支援資源に合わせて語尾や条件、評価指標を調整して活用します。文例の価値は言い回しよりも構造を真似できる点にあります。ニーズと目標、サービスが一直線につながり、評価ができる書き方になっているかを確認して使います。

コピペで起きやすい失敗は、前提条件のズレです。独居なのに家族支援が前提の文、認知症があるのに自己管理を前提にした文などは、現場で無理が生まれます。文例は必ず、生活の場、支援者、リスク、本人の理解力に合わせて書き換えます。

排泄のケアプラン文例

ニーズ例として「トイレで排泄したいが、立ち上がり時にふらつきがあり夜間の転倒が心配」が考えられます。前提として、移動能力、排泄動作、失禁状況、手すりや動線、夜間照明の有無を整理します。

長期目標例は「手すりを使用し安全にトイレ移動し、日中はトイレで排泄できる」。短期目標例は「2か月以内に、日中は声かけでトイレへ移動し、立ち上がり時のみ軽介助で排泄できる」「夜間は足元灯を点灯し、ポータブルトイレを使用して転倒なく排泄できる」です。

サービス例は、福祉用具貸与で手すりとポータブルトイレを導入し、訪問介護で排泄動作の見守りと環境整備、通所で下肢筋力や立ち座り練習を組み合わせます。留意事項には、失禁が続く場合の皮膚トラブル観察、尿路感染の兆候、夜間帯の見守り体制と連絡方法を具体的に記載します。

認知症のケアプラン文例

ニーズ例は「安心して在宅生活を続けたいが、服薬忘れや火の元が心配」「一人の時間が増え不安が強い」などです。BPSDの有無、服薬内容、徘徊や外出癖、独居か同居か、家族の即時対応可否を前提として整理します。

長期目標例は「安心できる見守り体制のもと、本人の楽しみを続けながら在宅生活を継続できる」。短期目標例は「1か月以内に、専門職の声かけで服薬を確認し飲み忘れを減らす」「週2回デイサービスで活動し、昼夜逆転と不安の軽減を図る」です。

サービス例は、デイサービスで生活リズムと社会参加を確保し、訪問看護で体調と服薬・BPSDの観察、訪問介護で買い物や金銭管理の一部支援を組みます。留意事項には、火の元対策（IH化や消し忘れ確認の手順）、緊急連絡、家族支援としてレスパイトや相談窓口も明記します。

福祉用具（手すり・ポータブルトイレ）のケアプラン文例

福祉用具は、転倒予防・自立度向上・介助量軽減のどれを狙うのかを最初に明確にします。導入目的が曖昧だと、設置後に使われなくなる、逆に危険な使い方になるといった問題が起きます。

文例として、ニーズを「夜間のトイレ移動が不安で失禁が増えている」とし、長期目標を「安全に排泄でき、失禁による皮膚トラブルを予防できる」と設定します。短期目標は「2週間以内に、手すりの握り方と立ち座り手順を習得し、見守りでトイレ移動できる」など、練習と定着を含めます。

サービス内容には、設置場所（廊下・トイレ・ベッドサイド）と理由、使い方の練習、定期点検の頻度、必要なら住宅改修の検討を記載します。留意事項として、夜間照明やマットの有無など周辺環境も合わせて整えることを明記します。

疾患別（パーキンソン病・ALS）のケアプラン文例

進行性疾患は、現在の困りごとだけでなく、数か月後に起こり得る変化を見据えて計画します。パーキンソン病ならオンオフやすくみ足、起立性低血圧、嚥下の変化を、ALSなら呼吸や嚥下、コミュニケーション手段の確保を前提に整理します。

文例として、長期目標を「症状変動に合わせた支援体制で、本人が選ぶ生活を続けられる」とし、短期目標に「オン時間に家事・更衣を集中的に行い、オフ時間は転倒予防を優先する」「意思表示手段を整え、意思決定を支援する」などを置きます。

サービス例は、訪問看護で呼吸・嚥下・栄養・皮膚状態を観察し主治医と連携、訪問介護でADL支援、福祉用具で移動や移乗を支援、ショートステイで家族レスパイトを確保します。緊急時対応として、どの症状が出たら救急要請か、主治医へ連絡かを計画に明記し、家族の不安を減らします。

虐待・熱中症などリスク対応のケアプラン文例

リスク対応は、気づいていても課題として書かれないと支援が動きません。虐待疑いなら、観察点を具体化し、事実記録と連携ルートを明確にします。熱中症なら、独居・エアコン不使用・脱水・認知症などの条件を前提として整理します。

虐待対応の文例は、ニーズを「安心して生活できる環境が必要」とし、短期目標を「1か月以内に、関係者間で観察点と連絡方法を共有し、異変時に速やかに相談できる体制を作る」とします。支援方法には、訪問時の観察項目（身体状況・室内環境・金銭状況の不自然さ等）と、地域包括支援センター等との連携を記載します。

熱中症対応の文例は、長期目標を「夏季も体調を崩さず在宅生活を継続できる」とし、短期目標を「室温管理と水分摂取が日課として定着する」とします。サービスは訪問頻度の調整、声かけ、室温計の設置、飲水の準備、必要時の受診判断を組み込み、評価指標として室温や飲水量、体調変化の有無を確認します。

ケアプランの作成後：モニタリングと見直し

サービス開始後は、計画どおりの提供状況と目標達成度、状態変化や満足度を定期確認し、必要に応じて再アセスメントとプラン変更を行います。モニタリングでは、提供実績の確認だけでなく、目標に近づいているかを見ます。

本人の言葉での満足度、家族の負担感、事業者からの観察情報をそろえ、計画の仮説が合っているかを検証します。確認の視点は、サービスが計画通り提供されているか、状態変化がないか、実施上の問題がないか、本人の意向が変わっていないかです。特に、本人は遠慮して不満を言わないことがあるため、表情や生活の変化から本音を拾う姿勢が重要です。

見直しは、サービスを増やすためではなく、目的達成のための最適化です。目標が達成されていれば支援量を減らす、逆に達成が難しければ原因を再分析して手段を変えるなど、再アセスメントに基づく変更を行い、同意と再交付、記録の整合を取ります。

よくある質問

まとめ

ケアプランはアセスメントに基づき、本人の意向を中心に目標とサービスを整合させ、作成後もモニタリングで磨き続ける「運用する計画書」です。

ケアマネのケアプラン作成は、情報収集から課題分析、原案作成、担当者会議、交付までを一貫して設計する仕事です。書式を整えることより、意向と根拠、目標と手段がつながっているかが品質を決めます。居宅サービス計画書は、第1表で本人像と方針、第2表でニーズからサービスまでの筋、第3表以降で実施計画と記録を整えます。各表の言葉が同じ意味で使われ、評価できる表現になっていれば、チーム支援の精度が上がります。

文例は構造を学ぶ道具として使い、本人の生活背景に合わせて必ず書き換えます。サービス開始後はモニタリングで検証し、必要に応じて再アセスメントと見直しを繰り返すことで、本人の望む暮らしに近づくケアプランになります。

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